Door het invullen van onderstaand formulier geeft u te kennen dat u zich wilt inschrijven in onze praktijk. Wij zouden het op prijs stellen als u daarna een afspraak zou willen maken voor een kennismakingsgesprek met Elsbeth Willems of Marijke van Daelen.

U kunt ons bellen voor een afspraak voor een kennismakingsgesprek: 035-531 55 40. Na inschrijving in de praktijk kunt u een account aanmaken. Nadat uw gegevens in de praktijk gekoppeld zijn, kunt u gebruik maken van de onlinediensten van de praktijk.

    Persoonsgegevens

    Geslacht

    Initialen*

    Voornaam*

    Achternaam*

    Meisjesnaam

    Geboortedatum*

    Geboorteplaats*

    Burgerlijke staat

    Beroep

    Was u in het verleden al eerder bij de Huisartsenpraktijk van Daelen en Willems ingeschreven?

    Adresgegevens

    Straatnaam*

    Huisnummer*

    Postcode*

    Plaats*

    Telefoonnummer*

    E-mailadres*

    Verzekeringsgegevens

    BSN / Sofinummer*

    Verzekeraar*

    UZOVI nummer (4 cijferig getal op uw verzekeringspas)

    Klantnummer*

    Vorige huisarts

    Wilt u uw vorige huisarts laten weten dat u overgestapt bent naar onze praktijk vragen uw dossier door te sturen?

    Openingstijden

    Maandag 8.00 – 17.00 uur
    Dinsdag 8.00 – 17.00 uur
    Woensdag 8.00 – 17.00 uur
    Donderdag 8.00 – 17.00 uur
    Vrijdag 8.00 – 17.00 uur

    Contact gegevens

    Meentweg 37h

    1261 XS Blaricum

    Telefoon: 035 – 531 55 40

    Of neem direct contact op

    Maak afspraak